保監(jiān)發(fā)〔2016〕86號
第一章 總 則
第一條 為規(guī)范保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）服務工作，保護參保群眾合法權(quán)益，提升大病保險的專業(yè)化服務能力，根據(jù)《中華人民共和國保險法》、《國務院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》等，制定本規(guī)范。
第二條 保險公司承辦大病保險業(yè)務，在服務能力建設(shè)、大病保險方案設(shè)計、賠付核查、支付結(jié)算、客戶服務、醫(yī)療行為監(jiān)管、檔案管理等方面應當符合本規(guī)范的要求。
如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司及其分支機構(gòu)。
第二章 服務能力建設(shè)
第三條 保險公司承辦大病保險，應完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營和服務水平。
第四條 保險公司應本著便民、高效原則，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)按政府有關(guān)部門要求，根據(jù)被保險人居住、就醫(yī)分布情況等，配合基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立大病保險服務網(wǎng)點，做好大病保險服務工作。
第五條 大病保險服務網(wǎng)點應配備具有明確標示的獨立柜臺或?qū)Ｂ毞杖藛T,應具備政策宣傳、業(yè)務咨詢、“一站式”結(jié)算、信息查詢、投訴受理等服務能力，為投保人和被保險人提供便捷服務。
第六條 保險公司可以通過以下方式設(shè)立服務網(wǎng)點：
（一）保險監(jiān)管部門批準設(shè)立的保險公司分支機構(gòu)；
（二）保險公司與基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)合作建立的聯(lián)合辦公網(wǎng)點；
（三）同一保險集團內(nèi)部通過資源整合，提供代理服務的保險公司分支機構(gòu)；
（四）經(jīng)地方政府同意的其他形式。
在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，原則上大病保險服務網(wǎng)點設(shè)置應與基本醫(yī)保服務網(wǎng)點相匹配，在每個縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃內(nèi)至少設(shè)置1個服務網(wǎng)點。具體應以與當?shù)卣嘘P(guān)部門簽署的協(xié)議為準。
第七條 保險公司應根據(jù)大病保險項目的服務和管理需要，配置大病保險專屬服務隊伍。每個地市服務隊伍中具備醫(yī)學相關(guān)專業(yè)背景的專職工作人員應不少于2名。
第八條 保險公司應建立大病保險專屬服務隊伍的學習培訓和考核制度，保證服務人員每年接受政策理論和業(yè)務技能培訓累計不少于40小時，并記入培訓檔案。應建立以投保人和被保險人滿意度為核心的大病保險服務評價體系和內(nèi)部責任追究制度，不斷提高服務人員綜合素質(zhì)和業(yè)務能力。
第九條 保險公司應開發(fā)專門的大病保險信息系統(tǒng)。信息系統(tǒng)應具備信息采集與變更、支付結(jié)算、信息查詢、統(tǒng)計分析等功能，并實現(xiàn)與財務系統(tǒng)數(shù)據(jù)的自動流轉(zhuǎn)，確保業(yè)務數(shù)據(jù)與財務數(shù)據(jù)一致。
保險公司應加強信息系統(tǒng)的管理和維護，建立并執(zhí)行嚴格的保密制度，嚴格用戶權(quán)限管理，切實保護被保險人信息安全。
保險公司應積極開發(fā)醫(yī)療費用審核系統(tǒng)，不斷提高運用信息技術(shù)手段監(jiān)控醫(yī)療費用支出的能力。
第十條 保險公司應與政府有關(guān)部門加強溝通，在政府支持下，實現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)及醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)被保險人信息和醫(yī)療行為、醫(yī)療費用信息的互聯(lián)互通，包括被保險人姓名、性別、出生日期、醫(yī)?？ɑ蛏鐣Ｕ咸柎a、證件類型、有效身份證件號碼、聯(lián)系方式、醫(yī)院名稱、疾病代碼、診療信息、醫(yī)療費用明細（包括醫(yī)療總費用、政策范圍內(nèi)藥品及診療費用、個人自付費用）等。
在基本醫(yī)保與定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)系統(tǒng)對接的地區(qū)，承辦大病保險的機構(gòu)原則上應在承辦之日起六個月內(nèi)實現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保系統(tǒng)的對接，提供“一站式”結(jié)算服務。
第三章 大病保險數(shù)據(jù)管理
第十一條 保險公司應根據(jù)當?shù)鼗踞t(yī)保部門提供的近3年或可以滿足精算要求的歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)，科學測算城鄉(xiāng)居民大病保險保障方案。
第十二條 保險公司應合理計提大病保險業(yè)務準備金，逐月跟蹤大病保險賠付情況，判斷大病保險賠付率趨勢，根據(jù)大病保險實際經(jīng)營情況不斷改進大病保險的費率、準備金等的測算方法和工具，以提高測算的科學性和有效性，確保大病保險長期、穩(wěn)定、健康發(fā)展。
第十三條 保險公司應建立大病保險業(yè)務數(shù)據(jù)庫，積累承保、理賠數(shù)據(jù)，為費率測算和調(diào)整、準備金評估以及經(jīng)營管理打好基礎(chǔ)。對于賠付率過高或過低的地區(qū)應及時進行風險提示。
第十四條 保險公司應按照保險監(jiān)管部門要求，按時上報大病保險業(yè)務經(jīng)營情況及相關(guān)的信息和數(shù)據(jù)。
第四章 結(jié)算服務
第十五條 保險公司應根據(jù)結(jié)算方式不同，向被保險人提供“一站式”結(jié)算服務。
（一）出院即時結(jié)算。在基本醫(yī)保與定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)系統(tǒng)對接的地區(qū)，經(jīng)基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán)后，保險公司開發(fā)相應的結(jié)算系統(tǒng)，通過與基本醫(yī)保系統(tǒng)對接，完成與基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)的信息交換和數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)出院時大病醫(yī)療費用和基本醫(yī)療費用等保障項目的即時結(jié)算。
（二）網(wǎng)點同步結(jié)算。因轉(zhuǎn)診就醫(yī)、案情復雜或基本醫(yī)保與定點醫(yī)療機構(gòu)未實現(xiàn)系統(tǒng)對接等原因，客觀上無法實現(xiàn)出院即時結(jié)算的，應按照基本醫(yī)保管理模式，通過與基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)合作建立聯(lián)合辦公網(wǎng)點和機制，實現(xiàn)基本醫(yī)保與大病保險同步即時結(jié)算。
第十六條 保險公司借助自身機構(gòu)和信息網(wǎng)絡(luò)，對跨統(tǒng)籌區(qū)域就醫(yī)、無法實現(xiàn)出院即時結(jié)算的被保險人提供異地就醫(yī)、異地結(jié)算等服務。
第十七條 對于因處于系統(tǒng)調(diào)試對接階段或其它特殊情況尚未實現(xiàn)“一站式”結(jié)算的，參保人向保險公司申請理賠時，保險公司應以書面形式一次性告知需要提供的理賠資料，并在理賠資料齊全后及時做出核定；情形復雜的，應當在30日內(nèi)做出核定；做出核定結(jié)論后，應當及時通知申請人確認，申請人無異議并提供本人銀行帳號后，應當在10日內(nèi)完成支付。
對于在服務網(wǎng)點直接向參保人賠付的，應符合《中華人民共和國保險法》有關(guān)規(guī)定，并對領(lǐng)取人進行身份核實確認。參保人對賠付有異議的，保險公司應做好宣傳和解釋工作。
第十八條 保險公司可以探索建立大病保險理賠回訪制度。在賠付義務履行后15日內(nèi)，可通過電話、短信等多種形式對參保人進行回訪，并記錄回訪情況。保險公司應當在參保人或者其近親屬獲得賠款時向其告知保險公司可能進行電話回訪。
回訪應包括以下內(nèi)容：
（一）確認參保人身份（確認參保人的姓名，有效的基本醫(yī)保參保證件或身份證件號碼）；
（二）確認參保人所住醫(yī)院以及住院期間實際住院花費及自付部分金額，是否收到大病保險賠付資金；
（三）詢問參保人對保險公司大病保險服務滿意程度及對保險服務的意見和建議。
第五章 客戶服務
第十九條 保險公司可通過服務網(wǎng)點、網(wǎng)絡(luò)、定點醫(yī)療機構(gòu)等渠道協(xié)同政府相關(guān)部門做好大病保險政策宣傳工作，向社會公眾公布大病保險的保障責任、服務內(nèi)容、服務承諾、咨詢投訴方式、理賠流程及聯(lián)系方式，切實維護好參保人的合法權(quán)益，接受社會監(jiān)督。
保險公司在宣傳大病保險時不得誤導公眾，不得減少或夸大保險責任，不得強制搭售其他商業(yè)保險產(chǎn)品。
第二十條 保險公司應建立完善的大病保險業(yè)務投訴處理機制。對于事實清楚、爭議情況簡單的投訴，保險公司應自受理之日起7個工作日內(nèi)做出處理決定，對于情況復雜的投訴，應當自受理之日起30日內(nèi)做出處理決定。
保險公司對投訴人的答復應在客觀詳盡調(diào)查后以書面方式做出。經(jīng)投訴人同意，也可采取電話、電子郵件等方式答復，并應向投訴人確認其收到答復。采用電話答復方式的應當錄音，書面及電子郵件答復的需打印紙質(zhì)檔案。
第二十一條 保險公司應在驗證大病保險被保險人身份信息真實后，為其提供大病保險合同信息、調(diào)查信息、大病保險補償狀態(tài)及補償金額等信息查詢服務。經(jīng)當?shù)鼗踞t(yī)保主管部門授權(quán)，保險公司也可提供基本醫(yī)療賠付信息、醫(yī)院結(jié)算狀態(tài)的查詢服務。
第二十二條 保險公司應不斷提升專業(yè)服務水平，探索為被保險人提供健康檔案管理、風險評估、健康干預等服務，努力提高大病保險參保人的健康水平，降低疾病發(fā)生率。
第六章 醫(yī)療風險管控
第二十三條 保險公司應加強與當?shù)卣嚓P(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，在衛(wèi)生行政或基本醫(yī)保主管部門的支持下，建立大病保險醫(yī)療核查制度，協(xié)助制定大病保險醫(yī)療服務評價考核標準，建立大病保險定點醫(yī)療機構(gòu)評審機制，配合做好醫(yī)療行為監(jiān)管。
第二十四條 保險公司應當在衛(wèi)生行政或基本醫(yī)保主管部門授權(quán)或聯(lián)合工作模式下，結(jié)合大病保險業(yè)務的特殊性，通過醫(yī)療巡查、駐院監(jiān)督、病案評估及優(yōu)化支付方式等措施，積極有效開展合理的醫(yī)療費用管控。
第二十五條 保險公司在大病保險賠付過程中，應按照當?shù)赜嘘P(guān)政策規(guī)定及保險合同約定，在衛(wèi)生行政部門等授權(quán)下，對醫(yī)療行為的真實性和合規(guī)性進行審核，剔除虛假就醫(yī)、掛床住院、違規(guī)醫(yī)療等費用；并可對醫(yī)療行為的合理性和適當性向醫(yī)療機構(gòu)或衛(wèi)生行政等部門提出建議。
第二十六條 保險公司應積極參加各地支付方式改革，對醫(yī)療費用進行分析，向政府有關(guān)部門提出完善大病保險方案的意見建議，并通過醫(yī)療評價等方式引導醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生改進醫(yī)療服務，降低醫(yī)療費用，防范醫(yī)療資源浪費和過度醫(yī)療。
第二十七條 保險公司可通過自身機構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)，實施跨統(tǒng)籌地區(qū)、跨省（區(qū)、市）的異地醫(yī)療核查，加大風險管控力度。
第七章 檔案管理
第二十八條 保險公司應依據(jù)有關(guān)檔案管理法律法規(guī)做好大病保險檔案管理。賠付檔案采取紙質(zhì)與電子檔案相結(jié)合，實行“一案一檔”方式保存，應建立賠案號和參保人信息等索引方式以便于查閱。
第二十九條 保險公司應加強大病保險檔案保密及日常管理工作，無關(guān)人員不得進入檔案庫，防止業(yè)務檔案被盜、丟失、撕頁、裁剪和涂改。
第八章 服務評價
第三十條 保險公司應當根據(jù)本標準的要求制定具體落實措施，形成服務質(zhì)量監(jiān)督機制。保險公司應采取年度考核、日常檢查和隨時抽查相結(jié)合的辦法對分支機構(gòu)開展服務考核工作。
第三十一條 保險行業(yè)協(xié)會應建立以投保人和參保人滿意度為核心的大病保險服務測評體系，測評體系應具備定性、定量兩方面標準，涵蓋基礎(chǔ)管理、理賠質(zhì)量和效率、信息查詢等內(nèi)容。
第九章 附 則
第三十二條 本規(guī)范自發(fā)布之日起施行，實施期限暫定為3年。