2016年底，新華保險(xiǎn)上海分公司為劉某某企業(yè)的員工承保意外傷害險(xiǎn)。2017年因該公司多名員工短期內(nèi)集中出險(xiǎn)、未理賠先起訴、多起傷情相近等情況引起我司警惕。經(jīng)與行協(xié)、同業(yè)、法院、公安協(xié)同聯(lián)動，證實(shí)劉某某偽造病歷，涉嫌保險(xiǎn)欺詐，檢察機(jī)關(guān)現(xiàn)已提起公訴。

一張X片反復(fù)使用  3個(gè)月內(nèi) 9人申請10次工傷理賠

2017年6月，我司收到該企業(yè)員工劉小某、胡發(fā)某、劉南某的傷殘理賠申請，其中，劉小某于我司承保當(dāng)日出險(xiǎn)，公司賠付10萬元理賠金。胡發(fā)某、劉南某因投保前出險(xiǎn)拒賠。

后該企業(yè)9名員工起訴新華保險(xiǎn)，要求我司承擔(dān)其傷殘責(zé)任，除上述二人因不符合賠付條件外，其余人員未曾提交理賠申請的異常舉動，引起了我司關(guān)注。

經(jīng)過對出險(xiǎn)情況一一分析，疑點(diǎn)重重，該企業(yè)參保24人，2017年6月至9月期間，劉某某的公司竟有10起工傷事故向公司申請理賠，涉案金額達(dá)110萬元。其中兩名出險(xiǎn)人于同一天同一事故受傷，傷及部位完全相同，但二人未在同一天就診，且涉案醫(yī)院拒不配合理賠調(diào)查。

我司對該企業(yè)員工傷殘真實(shí)性存疑，為了獲取更多線索，查明原因，公司當(dāng)即向上海保險(xiǎn)同業(yè)公會反保險(xiǎn)欺詐中心提出協(xié)查申請。

涉及4家保險(xiǎn)公司 累計(jì)詐騙金額高達(dá)300余萬

通過行業(yè)協(xié)查，我司迅速獲得重要線索，劉某某同時(shí)投保四家保險(xiǎn)公司，騙取保險(xiǎn)理賠款共計(jì)160余萬元，另有170余萬元因被識破未得手。鑒于此案涉嫌保險(xiǎn)欺詐，我司當(dāng)即向警方報(bào)案。在當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)、法院、同業(yè)的積極協(xié)助下，采取調(diào)查取證、司法鑒定程序。前往醫(yī)院調(diào)取9人門診病史卡及X光片后，向復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心申請“同一認(rèn)定”，鑒定顯示這些X線片為同一部位在傷后不同時(shí)期、從不同角度拍攝的。獲得證據(jù)后，上海警方正式立案偵查。

千里追蹤 聯(lián)手抓獲主犯

經(jīng)偵查獲知，起訴我司的9人當(dāng)中，其中3人非劉某某企業(yè)員工，通過對“出險(xiǎn)”人員重新驗(yàn)傷及審訊，所有人員均承認(rèn)了未受傷只是聽從法人劉某某指使騙保的事實(shí)。2019年11月掃黑除惡行動中，上海警方前往四川展開抓捕行動，在當(dāng)?shù)鼐絽f(xié)助下，將犯罪嫌疑人劉某某抓捕歸案。

證據(jù)面前 認(rèn)罪服法

2020年11月13日，該案在上海市虹口法院開庭審理。虹口區(qū)檢察院檢委會委員、市檢察院、上海銀保監(jiān)局相關(guān)工作人員參加聽庭評議。劉某某在檢察官出具的多項(xiàng)證據(jù)面前，對伙同他人以夸大損失程度和虛構(gòu)保險(xiǎn)事故、提供虛假材料進(jìn)行騙保的犯罪事實(shí)供認(rèn)不諱，其行為已經(jīng)構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪，該案將擇日宣判。

 反保險(xiǎn)欺詐 知識鏈接

隨著保險(xiǎn)產(chǎn)品、服務(wù)的更新?lián)Q代及信息傳播技術(shù)的迅猛發(fā)展，保險(xiǎn)欺詐也日益呈現(xiàn)出了專業(yè)化、團(tuán)伙化、復(fù)雜化等特征，侵害了誠信保險(xiǎn)消費(fèi)者的利益，嚴(yán)重影響了保險(xiǎn)行業(yè)的健康發(fā)展。

小編整理了反保險(xiǎn)欺詐相關(guān)知識，幫助代理人及消費(fèi)者有效防范和化解保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)。

一、什么是保險(xiǎn)欺詐？

保險(xiǎn)欺詐是指假借保險(xiǎn)名義或利用保險(xiǎn)合同謀取非法利益的行為，主要包括保險(xiǎn)金詐騙類欺詐行為、非法經(jīng)營保險(xiǎn)業(yè)務(wù)類欺詐行為、保險(xiǎn)合同欺騙類欺詐行為。

二、保險(xiǎn)欺詐主要手段有哪些？

1.故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的；

2.對發(fā)生的保險(xiǎn)事故，編造虛假的原因或者夸大損失的程度；

3.編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故；

4.故意造成財(cái)產(chǎn)損失或造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病。

新華保險(xiǎn)通過常態(tài)化反保險(xiǎn)欺詐管理，創(chuàng)新理賠技術(shù)，提升專業(yè)技能等舉措，筑牢風(fēng)險(xiǎn)防控底線。作為代理人或消費(fèi)者，一旦發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)欺詐線索，請及時(shí)撥打我司舉報(bào)電話95567。

讓我們共同打擊保險(xiǎn)欺詐，抵御理賠風(fēng)險(xiǎn)！

核保核賠部編發(fā)