保監(jiān)發(fā)〔2016〕86號
第一章 總 則
第一條 為規(guī)范保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）服務(wù)工作，保護(hù)參保群眾合法權(quán)益，提升大病保險的專業(yè)化服務(wù)能力，根據(jù)《中華人民共和國保險法》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》等，制定本規(guī)范。
第二條 保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)，在服務(wù)能力建設(shè)、大病保險方案設(shè)計、賠付核查、支付結(jié)算、客戶服務(wù)、醫(yī)療行為監(jiān)管、檔案管理等方面應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范的要求。
如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司及其分支機(jī)構(gòu)。
第二章 服務(wù)能力建設(shè)
第三條 保險公司承辦大病保險，應(yīng)完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強(qiáng)人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營和服務(wù)水平。
第四條 保險公司應(yīng)本著便民、高效原則，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)按政府有關(guān)部門要求，根據(jù)被保險人居住、就醫(yī)分布情況等，配合基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立大病保險服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，做好大病保險服務(wù)工作。
第五條 大病保險服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)應(yīng)配備具有明確標(biāo)示的獨(dú)立柜臺或?qū)Ｂ毞?wù)人員,應(yīng)具備政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢、“一站式”結(jié)算、信息查詢、投訴受理等服務(wù)能力，為投保人和被保險人提供便捷服務(wù)。
第六條 保險公司可以通過以下方式設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)：
（一）保險監(jiān)管部門批準(zhǔn)設(shè)立的保險公司分支機(jī)構(gòu)；
（二）保險公司與基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作建立的聯(lián)合辦公網(wǎng)點(diǎn)；
（三）同一保險集團(tuán)內(nèi)部通過資源整合，提供代理服務(wù)的保險公司分支機(jī)構(gòu)；
（四）經(jīng)地方政府同意的其他形式。
在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，原則上大病保險服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)設(shè)置應(yīng)與基本醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)相匹配，在每個縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃內(nèi)至少設(shè)置1個服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。具體應(yīng)以與當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門簽署的協(xié)議為準(zhǔn)。
第七條 保險公司應(yīng)根據(jù)大病保險項(xiàng)目的服務(wù)和管理需要，配置大病保險專屬服務(wù)隊伍。每個地市服務(wù)隊伍中具備醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)背景的專職工作人員應(yīng)不少于2名。
第八條 保險公司應(yīng)建立大病保險專屬服務(wù)隊伍的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核制度，保證服務(wù)人員每年接受政策理論和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)累計不少于40小時，并記入培訓(xùn)檔案。應(yīng)建立以投保人和被保險人滿意度為核心的大病保險服務(wù)評價體系和內(nèi)部責(zé)任追究制度，不斷提高服務(wù)人員綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。
第九條 保險公司應(yīng)開發(fā)專門的大病保險信息系統(tǒng)。信息系統(tǒng)應(yīng)具備信息采集與變更、支付結(jié)算、信息查詢、統(tǒng)計分析等功能，并實(shí)現(xiàn)與財務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的自動流轉(zhuǎn)，確保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)一致。
保險公司應(yīng)加強(qiáng)信息系統(tǒng)的管理和維護(hù)，建立并執(zhí)行嚴(yán)格的保密制度，嚴(yán)格用戶權(quán)限管理，切實(shí)保護(hù)被保險人信息安全。
保險公司應(yīng)積極開發(fā)醫(yī)療費(fèi)用審核系統(tǒng)，不斷提高運(yùn)用信息技術(shù)手段監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用支出的能力。
第十條 保險公司應(yīng)與政府有關(guān)部門加強(qiáng)溝通，在政府支持下，實(shí)現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)及醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的對接，實(shí)現(xiàn)被保險人信息和醫(yī)療行為、醫(yī)療費(fèi)用信息的互聯(lián)互通，包括被保險人姓名、性別、出生日期、醫(yī)?？ɑ蛏鐣Ｕ咸柎a、證件類型、有效身份證件號碼、聯(lián)系方式、醫(yī)院名稱、疾病代碼、診療信息、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)（包括醫(yī)療總費(fèi)用、政策范圍內(nèi)藥品及診療費(fèi)用、個人自付費(fèi)用）等。
在基本醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)對接的地區(qū)，承辦大病保險的機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)在承辦之日起六個月內(nèi)實(shí)現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保系統(tǒng)的對接，提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。
第三章 大病保險數(shù)據(jù)管理
第十一條 保險公司應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保部門提供的近3年或可以滿足精算要求的歷史經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，科學(xué)測算城鄉(xiāng)居民大病保險保障方案。
第十二條 保險公司應(yīng)合理計提大病保險業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金，逐月跟蹤大病保險賠付情況，判斷大病保險賠付率趨勢，根據(jù)大病保險實(shí)際經(jīng)營情況不斷改進(jìn)大病保險的費(fèi)率、準(zhǔn)備金等的測算方法和工具，以提高測算的科學(xué)性和有效性，確保大病保險長期、穩(wěn)定、健康發(fā)展。
第十三條 保險公司應(yīng)建立大病保險業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫，積累承保、理賠數(shù)據(jù)，為費(fèi)率測算和調(diào)整、準(zhǔn)備金評估以及經(jīng)營管理打好基礎(chǔ)。對于賠付率過高或過低的地區(qū)應(yīng)及時進(jìn)行風(fēng)險提示。
第十四條 保險公司應(yīng)按照保險監(jiān)管部門要求，按時上報大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)營情況及相關(guān)的信息和數(shù)據(jù)。
第四章 結(jié)算服務(wù)
第十五條 保險公司應(yīng)根據(jù)結(jié)算方式不同，向被保險人提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。
（一）出院即時結(jié)算。在基本醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)對接的地區(qū)，經(jīng)基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)后，保險公司開發(fā)相應(yīng)的結(jié)算系統(tǒng)，通過與基本醫(yī)保系統(tǒng)對接，完成與基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息交換和數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)出院時大病醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)療費(fèi)用等保障項(xiàng)目的即時結(jié)算。
（二）網(wǎng)點(diǎn)同步結(jié)算。因轉(zhuǎn)診就醫(yī)、案情復(fù)雜或基本醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)對接等原因，客觀上無法實(shí)現(xiàn)出院即時結(jié)算的，應(yīng)按照基本醫(yī)保管理模式，通過與基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作建立聯(lián)合辦公網(wǎng)點(diǎn)和機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保與大病保險同步即時結(jié)算。
第十六條 保險公司借助自身機(jī)構(gòu)和信息網(wǎng)絡(luò)，對跨統(tǒng)籌區(qū)域就醫(yī)、無法實(shí)現(xiàn)出院即時結(jié)算的被保險人提供異地就醫(yī)、異地結(jié)算等服務(wù)。
第十七條 對于因處于系統(tǒng)調(diào)試對接階段或其它特殊情況尚未實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算的，參保人向保險公司申請理賠時，保險公司應(yīng)以書面形式一次性告知需要提供的理賠資料，并在理賠資料齊全后及時做出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)做出核定；做出核定結(jié)論后，應(yīng)當(dāng)及時通知申請人確認(rèn)，申請人無異議并提供本人銀行帳號后，應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)完成支付。
對于在服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)直接向參保人賠付的，應(yīng)符合《中華人民共和國保險法》有關(guān)規(guī)定，并對領(lǐng)取人進(jìn)行身份核實(shí)確認(rèn)。參保人對賠付有異議的，保險公司應(yīng)做好宣傳和解釋工作。
第十八條 保險公司可以探索建立大病保險理賠回訪制度。在賠付義務(wù)履行后15日內(nèi)，可通過電話、短信等多種形式對參保人進(jìn)行回訪，并記錄回訪情況。保險公司應(yīng)當(dāng)在參保人或者其近親屬獲得賠款時向其告知保險公司可能進(jìn)行電話回訪。
回訪應(yīng)包括以下內(nèi)容：
（一）確認(rèn)參保人身份（確認(rèn)參保人的姓名，有效的基本醫(yī)保參保證件或身份證件號碼）；
（二）確認(rèn)參保人所住醫(yī)院以及住院期間實(shí)際住院花費(fèi)及自付部分金額，是否收到大病保險賠付資金；
（三）詢問參保人對保險公司大病保險服務(wù)滿意程度及對保險服務(wù)的意見和建議。
第五章 客戶服務(wù)
第十九條 保險公司可通過服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、網(wǎng)絡(luò)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等渠道協(xié)同政府相關(guān)部門做好大病保險政策宣傳工作，向社會公眾公布大病保險的保障責(zé)任、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)承諾、咨詢投訴方式、理賠流程及聯(lián)系方式，切實(shí)維護(hù)好參保人的合法權(quán)益，接受社會監(jiān)督。
保險公司在宣傳大病保險時不得誤導(dǎo)公眾，不得減少或夸大保險責(zé)任，不得強(qiáng)制搭售其他商業(yè)保險產(chǎn)品。
第二十條 保險公司應(yīng)建立完善的大病保險業(yè)務(wù)投訴處理機(jī)制。對于事實(shí)清楚、爭議情況簡單的投訴，保險公司應(yīng)自受理之日起7個工作日內(nèi)做出處理決定，對于情況復(fù)雜的投訴，應(yīng)當(dāng)自受理之日起30日內(nèi)做出處理決定。
保險公司對投訴人的答復(fù)應(yīng)在客觀詳盡調(diào)查后以書面方式做出。經(jīng)投訴人同意，也可采取電話、電子郵件等方式答復(fù)，并應(yīng)向投訴人確認(rèn)其收到答復(fù)。采用電話答復(fù)方式的應(yīng)當(dāng)錄音，書面及電子郵件答復(fù)的需打印紙質(zhì)檔案。
第二十一條 保險公司應(yīng)在驗(yàn)證大病保險被保險人身份信息真實(shí)后，為其提供大病保險合同信息、調(diào)查信息、大病保險補(bǔ)償狀態(tài)及補(bǔ)償金額等信息查詢服務(wù)。經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門授權(quán)，保險公司也可提供基本醫(yī)療賠付信息、醫(yī)院結(jié)算狀態(tài)的查詢服務(wù)。
第二十二條 保險公司應(yīng)不斷提升專業(yè)服務(wù)水平，探索為被保險人提供健康檔案管理、風(fēng)險評估、健康干預(yù)等服務(wù)，努力提高大病保險參保人的健康水平，降低疾病發(fā)生率。
第六章 醫(yī)療風(fēng)險管控
第二十三條 保險公司應(yīng)加強(qiáng)與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，在衛(wèi)生行政或基本醫(yī)保主管部門的支持下，建立大病保險醫(yī)療核查制度，協(xié)助制定大病保險醫(yī)療服務(wù)評價考核標(biāo)準(zhǔn)，建立大病保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審機(jī)制，配合做好醫(yī)療行為監(jiān)管。
第二十四條 保險公司應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生行政或基本醫(yī)保主管部門授權(quán)或聯(lián)合工作模式下，結(jié)合大病保險業(yè)務(wù)的特殊性，通過醫(yī)療巡查、駐院監(jiān)督、病案評估及優(yōu)化支付方式等措施，積極有效開展合理的醫(yī)療費(fèi)用管控。
第二十五條 保險公司在大病保險賠付過程中，應(yīng)按照當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)政策規(guī)定及保險合同約定，在衛(wèi)生行政部門等授權(quán)下，對醫(yī)療行為的真實(shí)性和合規(guī)性進(jìn)行審核，剔除虛假就醫(yī)、掛床住院、違規(guī)醫(yī)療等費(fèi)用；并可對醫(yī)療行為的合理性和適當(dāng)性向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政等部門提出建議。
第二十六條 保險公司應(yīng)積極參加各地支付方式改革，對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，向政府有關(guān)部門提出完善大病保險方案的意見建議，并通過醫(yī)療評價等方式引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，防范醫(yī)療資源浪費(fèi)和過度醫(yī)療。
第二十七條 保險公司可通過自身機(jī)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)，實(shí)施跨統(tǒng)籌地區(qū)、跨省（區(qū)、市）的異地醫(yī)療核查，加大風(fēng)險管控力度。
第七章 檔案管理
第二十八條 保險公司應(yīng)依據(jù)有關(guān)檔案管理法律法規(guī)做好大病保險檔案管理。賠付檔案采取紙質(zhì)與電子檔案相結(jié)合，實(shí)行“一案一檔”方式保存，應(yīng)建立賠案號和參保人信息等索引方式以便于查閱。
第二十九條 保險公司應(yīng)加強(qiáng)大病保險檔案保密及日常管理工作，無關(guān)人員不得進(jìn)入檔案庫，防止業(yè)務(wù)檔案被盜、丟失、撕頁、裁剪和涂改。
第八章 服務(wù)評價
第三十條 保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)的要求制定具體落實(shí)措施，形成服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制。保險公司應(yīng)采取年度考核、日常檢查和隨時抽查相結(jié)合的辦法對分支機(jī)構(gòu)開展服務(wù)考核工作。
第三十一條 保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)建立以投保人和參保人滿意度為核心的大病保險服務(wù)測評體系，測評體系應(yīng)具備定性、定量兩方面標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋基礎(chǔ)管理、理賠質(zhì)量和效率、信息查詢等內(nèi)容。
第九章 附 則
第三十二條 本規(guī)范自發(fā)布之日起施行，實(shí)施期限暫定為3年。