保監(jiān)發(fā)〔2016〕86號(hào)
第一章 總 則
第一條 為促進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險(xiǎn)）業(yè)務(wù)健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》等，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱(chēng)大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)，是指保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門(mén)協(xié)商建立動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，采取合理方式，對(duì)大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)，確保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。
如無(wú)特別指明，本辦法所稱(chēng)保險(xiǎn)公司，包括保險(xiǎn)公司及其分支機(jī)構(gòu)。
第三條 大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)應(yīng)遵循收支平衡、保本微利原則。
第二章 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)情形
第四條 保險(xiǎn)公司應(yīng)在與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門(mén)協(xié)商確定合理的大病保險(xiǎn)賠付率、費(fèi)用加利潤(rùn)率基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)保險(xiǎn)期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)收支平衡、保本微利。其中：
賠付率＝大病保險(xiǎn)賠付/大病保險(xiǎn)保費(fèi)×100%
費(fèi)用加利潤(rùn)率＝（大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)成本+合理利潤(rùn)）/大病保險(xiǎn)保費(fèi)×100%
第五條 本辦法所稱(chēng)超額結(jié)余是指保險(xiǎn)公司支付大病保險(xiǎn)賠付支出（含未決賠款準(zhǔn)備金）、扣除必要的營(yíng)運(yùn)成本和合理利潤(rùn)以后的結(jié)余，即超額結(jié)余=大病保險(xiǎn)保費(fèi)-大病保險(xiǎn)賠付支出-大病保險(xiǎn)營(yíng)運(yùn)成本-合理利潤(rùn)。
大病保險(xiǎn)合作協(xié)議對(duì)超額結(jié)余認(rèn)定方法有特別約定的，按合作協(xié)議確定。
第六條 本辦法所稱(chēng)政策性虧損是指因定價(jià)不準(zhǔn)確、基本醫(yī)保政策調(diào)整或其他政策性因素導(dǎo)致的大病保險(xiǎn)虧損，包括：
（一）大病保險(xiǎn)由招標(biāo)方單方定價(jià)，由于歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)缺失、定價(jià)假設(shè)與測(cè)算參數(shù)不準(zhǔn)確等原因?qū)е抡袠?biāo)定價(jià)偏低而引起的虧損。
（二）在執(zhí)行大病保險(xiǎn)合作協(xié)議過(guò)程中，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、大病保險(xiǎn)合規(guī)藥品診療目錄及服務(wù)設(shè)施范圍等相關(guān)政策調(diào)整，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)賠付支出和運(yùn)營(yíng)成本增加而形成的虧損。
（三）在執(zhí)行大病保險(xiǎn)合作協(xié)議中，出現(xiàn)地震、洪水等自然災(zāi)害或重大公共衛(wèi)生事件,造成大病保險(xiǎn)賠付支出增加而形成的虧損。
（四）經(jīng)與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門(mén)協(xié)商認(rèn)定為政策性虧損的其他情況。
第三章 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制設(shè)計(jì)
第七條 保險(xiǎn)公司應(yīng)向當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門(mén)獲取當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)參數(shù)，包括近三年診療數(shù)據(jù)、基本醫(yī)保參保率、住院率、人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況等,并根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)參數(shù)合理設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)辦法。
第八條 保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門(mén)簽署的大病保險(xiǎn)合作協(xié)議，應(yīng)明確風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)的啟動(dòng)條件與調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)方式。本辦法第七條所述歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)參數(shù)，應(yīng)作為合作協(xié)議正文或附件內(nèi)容予以明確。
第九條 保險(xiǎn)公司應(yīng)密切關(guān)注和評(píng)估大病保險(xiǎn)相關(guān)政策變化、定價(jià)假設(shè)與參數(shù)變化等對(duì)經(jīng)營(yíng)結(jié)果的影響，并向投保人和當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局反饋相關(guān)情況。
第四章 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)
第十條 大病保險(xiǎn)每一保險(xiǎn)期間結(jié)束后，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)大病保險(xiǎn)實(shí)際經(jīng)營(yíng)結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費(fèi)用變化情況，依據(jù)大病保險(xiǎn)合作協(xié)議與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門(mén)協(xié)商調(diào)整下一保險(xiǎn)期間的保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)費(fèi)率等，并對(duì)保險(xiǎn)期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)。
第十一條 大病保險(xiǎn)每一保險(xiǎn)期間結(jié)束后，經(jīng)保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門(mén)雙方確認(rèn)存在超額結(jié)余的，應(yīng)返還基本醫(yī)保基金，或按照政府相關(guān)部門(mén)和保險(xiǎn)公司協(xié)商的其他方式處理。
第十二條 大病保險(xiǎn)每一保險(xiǎn)期間結(jié)束后，經(jīng)保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門(mén)雙方確認(rèn)存在政策性虧損的，由當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門(mén)給予保險(xiǎn)公司政策性補(bǔ)貼或按照政府相關(guān)部門(mén)和保險(xiǎn)公司協(xié)商的其他方式處理。
第十三條 保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門(mén)共同建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金的，大病保險(xiǎn)合作期滿后，若風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金結(jié)余為正，結(jié)余部分應(yīng)返還基本醫(yī)?；?；若結(jié)余為負(fù)，由當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門(mén)給予保險(xiǎn)公司政策性補(bǔ)貼。
第十四條 保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超額結(jié)余向基本醫(yī)保基金返還時(shí)，必須按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行賬務(wù)處理，不得以虛開(kāi)發(fā)票套取費(fèi)用、減人退費(fèi)等形式進(jìn)行返還，不得將返還的結(jié)余資金轉(zhuǎn)入除基本醫(yī)?；鹨酝獾钠渌~戶。
第五章 附 則
第十五條 本辦法自發(fā)布之日起施行，實(shí)施期限暫定為3年。